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南来北往(24)
载于2010年10月14日《科学时报》

请擦亮医学骑士的盔甲吧

□章梅芳  ■吴 慧
 


□ 提起柯林斯(Harry Collins)和平齐(Trevor Pinch)的名号,在科学技术哲学、科学技术史及科技与社会研究领域,大约已是无人不知了。其中,柯林斯被称为英国科学知识社会学(SSK)领域影响巨大的“BBC”(巴恩斯、布鲁尔和柯林斯)之一,而平齐则是技术社会建构理论(SCOT)的领军人物,二人先后合作出版了“勾勒姆三部曲”。

我之所以能很快读到新近的《勾勒姆医生》中译本,得归功于刘兵教授。刚回国的时候,我到北大出版社办事恰巧遇到他,他便告诉我这本书有中译本了,并敦促我买来读一读。因为之前对柯林斯和平齐的学术思想的了解,更加上我在剑桥期间,柯林斯曾到科学史系做过一场关于公众理解技术的报告,便更促使我对他们关于医学的社会学分析充满期待。然而,当我读完导言和第一章“安慰剂效应”时,我便不禁有些失望的情绪,直到最后合上书,这种情绪也没完全消失。“医学的不确定性”作为该书的主题,似乎并不那么惊世骇俗,甚至近乎于平淡无奇,作者最后的结论也似乎是某种妥协和折中:我们应小心地接近这位“医学骑士”,擦亮它锈迹斑斑的盔甲,让它更好地完成救助生命的伟大使命!

于是,我不得不反过来思考为什么会产生这样的失望情绪。最终得出的答案是:第一,或许是类似于普朗克定律的情形,SSK与SCOT对于相关领域年轻一代的学者而言,毕竟已不像当初那么具有冲击力;第二,大约正是因为习惯和接受了SSK、SCOT及其他后现代思潮的诸多观念,当略带折中的观点出现时,便有了某种妥协甚至倒退的感觉。不过话说回来,这并不妨碍我们来探讨书中的细节,也不会影响更一般的公众理解和接受书中的诸多精彩观点。不知你的感受如何?


■ Golem,一种生物,中国名字叫勾勒姆,来自犹太神话。它是人用黏土和水以及符咒造出的人形动物。它强而有力,而且它的力量日日增强。它遵从命令,为主人工作,保护主人免受威胁。但它粗野笨拙,失去控制时也会六亲不认摧毁主人。勾勒姆就是这么个家伙。

勾勒姆医生,说的可不是勾勒姆有朝一日披上了白大褂。“BBC”成员之一的柯林斯这次讨论的仍然是科技和社会的问题,就像中文版的副标题所解释的,这次他们将讨论作为科学的医学和作为救助手段的医学。言下之意,就是我们身边的医学,从宏观角度来看,它就像勾勒姆这个小家伙的禀性一样——事实上,我觉得这里的医学涵盖了医患双方,它指的是面对身体的疾病时所有与治疗有关的问题,来自心灵的问题,来自社会的问题,来自医疗手段本身的问题。

的确,“医学的不确定性”就是该书的主题,而且这一主题所渲染的不确定性的情绪时时刻刻会打扰到阅读者的情绪,甚至被它搅得不知道该怎么办才好。我甚至一直在期盼中担心,作为一本论文,作者究竟准备怎样收尾,作为人类自身所面对的问题,又准备怎样作结。


□ 这个“勾勒姆”给我的感觉似乎有点“双刃剑”的意思,至于比喻本身是不是恰当合理,这里就不谈了。的确,柯林斯和平齐反复强调“作为科学的医学”和“作为救助手段的医学”二者之间的区别,这一区分可以说既是贯穿全书的主题,更是作者试图回答“主流医学”与“替代医学”、“医生”与“病人”之间复杂关系的重要线索。似乎,一切都可以用这一区分来得到解决。作者假定“作为科学的医学”代表的是人类“集体的、长远的利益需要”,而“作为救助手段的医学”只能满足“个人的、短期的利益需要”,所以无论从道德的高度还是从文明的角度,作为国家和社会,都必须坚持将有限的资源投向“作为科学的医学”,纵使这一医学同样具有数不清的“不确定性”。但问题是,为什么“作为科学的医学”就一定能代表人类集体的、长远的利益?这二者之间的等式是如何建立起来的?这一等式背后又掩藏着怎样的基本假定?作者并没有回答这样的问题。除此之外,书中还暗含着另一对未加解释的等式,那就是“作为科学的医学”=“西方现代医学”而“作为救助手段的医学”=“替代医学”(很大程度上意指“非西方现代医学”),如此一来,两位作者的科学主义与西方中心主义的倾向就隐约可见了。这正是我感到郁闷的地方,即使该书运用丰富的案例和细节,阐释了现代医学从诊断到治疗各个环节中存在的“不确定性”,也涉及到了现代医学内部的权力与利益关系,令人耳目一新;但其基本前提和给出的结论却是平淡甚至中庸的。

在我看来,作者给出的“收尾”还是蛮明确的。那就是:“作为个体,你可以选择替代医学;但作为国家和社会,则一定要支持“作为科学的医学”,而如果一切都“让大家自己决定”,那就是对科学医学长远的、集体责任的一种否定,结果将十分可怕。”从某种程度上可以说,这无疑是一种很“靠谱”的答案,因为现实即是如此,除此之外,又能怎样?


■ 我也注意到了作者的西方立场,药草和针灸治疗被排除在了主流医学之外。我觉得你的划分,让全书的思路变得十分明晰,解决普适问题的主流医学和除此之外的治愈个体病例的医学——姑且是称为医学的,它们是“医学”这个名词下的两个方面。但我的感觉并不与你相同。

在我的理解中,主流和旁支是一体的,它们同在医学的范畴之下,而医学的范畴更是大到社会和心理的影响。医学和科学之不同,正在于同一个治疗过程永远无法重复,所有的治疗都将只是针对个体。那么在这个层面讲,难道所有的主流医学不都是个体医疗吗?我们不用在这里谈论中西医之别,但我实实在想到这个问题。此外,我觉得与其问医学是怎样应对人类“集体的、长远的利益需要”,还不如说是面对代表人类“集体的、长远的利益需要”时,医学起了怎样的作用。

比如说面对扁桃体炎。两位教授用具体实验数据得到的结论让我忍俊不住,同一个病例交给不同的医生将得到不同的判断,是切除扁桃体还是保留,甚至同一个病例让同一位医生诊治两次,得到的结果也可能完全不同。是切还是不切,很像大学考试时划分出的A等的比例线。医学起了怎样的作用?医学经验告诉人类,大部分发热、喉咙痛、吞咽困难是由扁桃体发炎造成的,总是有发热、喉咙痛、吞咽困难是由扁桃体发炎造成的。这样的判断时时刻刻存在于治疗者的心中,所以我们才一再看到,起初没有被列入需要切除扁桃体的病患,再第二轮诊断甚至第三轮诊断中,也被要求切除扁桃体了。

医学找到了因果联系,但谁说那是唯一的因果联系。面对病体的时候,病患所持的对医学的认知态度是最真实的,并且它的真实性超过我们所表达的我们对科学和伪科学的态度。


□ 事实上,那并不是我做的划分,而是作者的划分,我所说的意思正是在质疑这一区分的合理性,而你的感觉恰好和我是一致的。自萨顿开始,诸多的科学史家就强调不同文化和民族都对“统一的”科学作出了贡献。而如果在宽泛的科学和医学的定义之下,无论是西医、中医、蒙医、藏医都是医学的一种类型,它们之间或许并没有真与假的区分,它们共同为人类集体的、长期的医疗需要服务,犹如万川归海。在我看来,柯林斯和平齐实际上是用“集体的、长期的利益”与“个体的、短期的利益”这样的道德标准取代了真与假的认识论标准,从而回避了西方主流医学与替代医学在认识论层面的争论问题,并为西方主流医学在现实中继续获得足够多的支持提供了道德层面上的论据。

你说得对,较之于科学,医学涉及到更多的社会的、心理的、个体的、情感的因素,因而它的不确定性也更多。作为病患的一方,更有可能在疾病的诊断与治疗过程中发挥作用。两位作者通过分析艾滋病激进主义分子介入艾滋病医疗的活动过程,发现很多完全不具备医学知识的病人最后能实现与艾滋病治疗专家的对话,甚至能成功地对治疗方案进行干预。较之于“坎布里亚郡羊”事件中的当地居民,这些病人的“地方性知识”更加可靠,他们无疑为公众理解和参与医学提供了成功的范例。

但有趣的是,二位作者也揭示了一点,那就是“引起科学家们注意的是激进主义分子特有的专业知识,如果激进主义分子想带来任何影响,他们也同样需要成为专家”。“激进主义分子最大的成就正在于他们的专业技能获得了正规专家的认可。”事实上,这些人的确是通过长期坚持不懈的努力,全面把握了疾病诊断与治疗的基本信息、术语、试验操作规范甚至最新进展。换言之,他们熟悉了这一领域的范式,从知识层面上可以说他们实际上已成为“圈内人”而非“局外人”,也不同于“民科”。如此一来,这一场公众与专家的对话,多少就变成了共同体内部的对话,它的特殊只在于对话的一方正是被救治的对象。但现实是,并非所有的病人都面临绝症,也并非所有的绝症患者都有这些激进主义分子那般的激情、耐心和坚持。那么,在更一般性的医疗活动中,在病人并未掌握所患疾病的专业医疗知识与技能的情况下,医患之间的互动又该如何展开呢?


■ 如何展开?医学之不确定性之所以重要,是建立在医学直接面对的是人类生命之上,但是由此及彼,不确定性的存在也昭示着相同的情况在其它领域中的发生。说这话有点迟了,因为这本《勾勒姆医生》是“勾勒姆”系列的第三本,前面的两本已然将科学中的不确定性做了分析和讨论。对医学而言,勾勒姆医生虽然通过案例和数据,将不确定性的所从由来分析得头头是道,而且也建立了因果联系,可难题在于因果链千千万,谁知道这次是哪条或者哪几条?

边读这本书,我总在问自己,对于一个躺在医院病床上的人来说,这本书带去的是福音还是漠然,他们将从阅读中得到怎样的收获,是正面的还是负面的?这个我不知道,但我在想,如果本书的阅读体验对医疗过程发生某些作用的话,才进一步表现了不确定性的存在。

只是显然,这并非作者的立场。作者的立场说简单也简单,即在对医学的质疑和困境的揭示与对医学专业技能的合理应用之间指明一条道路。正如你曾告诉我的那样,作者仍然具有科学主义的立场,两位像研究科学定理一样讨论着医学中的不确定性,并且坚信医学这位骑士,救助那些痛苦的人的使命仍然不变。这位骑士,是勾勒姆吗?——赶紧擦亮它锈迹斑斑的铠甲。


因篇幅所限,刊载时有所删减,此为原文。

                                                                                加入日期 20110911