消费时代的医学人文价值

──兼谈医学中科学和人文的对话与冲突

王一方(中国图书商报)


 

提要:本文针对消费时代医患关系的现状重提医学人文价值凸显的话题,并针对诊断与治疗两个环节剖析了医学人文在医疗生活中的切入点,价值内涵与现实冲突。文末还深入分析了医学人文旨归与科学建构之间的差异、冲突。全文为医学人文走向医学、医疗、医院提出了一些有益的见解。 

一、话题的提出   

《南方周末》是时下最具影响力的大众媒体,其社会新闻版面近年来凸显民生立场,刊 发了许多重大医患冲突的案例,对社会公议产生巨大的冲击,不仅表达了大众对医学、医疗、 医院道德形象与职业行为的理解与情绪,也引出消费时代医学人文价值的重估和重建的话题。   

无疑,这类案例大多是典型的,而且是情绪的,既有“白毛女”式的冲突,多由医院方 倚仗卫生行政、技术霸权独断强行,谋财误命,最终诉诸法律(刑法序列以伤害罪惩处,而不 是单纯民法序列以赔偿而结案)裁决的。亦有“威尼斯商人”(莎士比亚的一出名剧,写犹太商 人的劣行)式的冲突,控诉医者冷漠、贪婪,处事严守规则却消弥了固有的道德和人性温度, 商业行为和价值恶性放大,最终也导致医患冲突的不可调和性。这类报道的集丛性不仅导致 医疗职业的社会信任度低下,甚至还在一部分当事者心中形成顽固的仇医情绪。在此,我们 不能指责或拒绝新闻监督的职能,但应该看到,这类案例的频发并非偶然,决非一张“医疗 腐败”的标签能够包罗起来定性,也并非出几位惩治恶医的“包青天”能消解社会层面的信 任危机。相反,在“白毛女”与“威尼斯商人”式的道德清算中,人们很容易以偏概全,将 作为社会群体角色的医者无辜地推上审判席。其实,在现实生活中,医疗欠费,殴打医护人 员致伤致残,以至致死的情况时有发生。究其深层的原因,仍然是公正与信任的危机。希望 靠单方面的职业道德教诲,道德偶像的宣传难以填平医患之间的信任鸿沟。此时,医学人文 学科应该走出书斋,承担起消费时代医患价值重构的道义和责任。同时也彰显和重建自身的 价值。   

无需赘言,消费时代是市场经济的产物,它有别于短缺的战时供给时代与计划经济时代, 对医学来说,知识和技术商品化了;对医疗活动和医院机构来说,一者医疗产品完全按照市 场原则进入流通和交换,二者医疗消费的供求关系不断变化,买方市场的格局已经形成,在 许多地方,卫生资源发生了结构性过剩;对于百姓来说,针对医疗服务的支付有了自主选择 的空间;对于社会来说,卫生保健服务支付、交易中公开、公正、公平性成为政府监管、舆 论监督、行业自律的新课题。在这里,“公开”可望打破医患之间的信息不对称,把药品生 产、流通,器械使用的成本、专业服务中的知识技术涵量充分告知给患者,帮助他们建立适宜的代价评估体系与支付选择能力。“公正”涉及到医患个体在医疗保健活动中各项权利, 尤其是决策权、决策参预权的划分和制约,其基本权利是宪法赋予公民——也是纳税人(医患 双方共享)的生命权和健康权(医疗权),患者一方还享有支付所取得的消费者权利(在欧美以病 人权利法案来确定)包括叙述权、解释权、自主决策权、知情同意(选择)权、要求保密权、隐 私权、追究权案等等,医者取得执业资格后所享有的隐私询问权、处方权、技术处置权、伤 残与死亡证明权、意外伤亡的责任豁免权等,以及由消费服务合同(挂号为凭)关系确定后按合 理价格执行的报酬索取权、遵医承诺征询权等。这些独立权利并不难认定和理解,难就难在 医患之间的权利边界的划分与制衡,权利保护与道德自律之间的协同。医学人文的职能就是 要提供公正与公平的合理性论证以及与人文传统的对接。从这个意义上讲,消费时代医学人 文学科的价值重建,其基点是实践性,即贴近世俗生活、直面现实危机、服务现实的制度创 新和管理优化。 

二、医患失语与“人”的失踪   

医学人文并不神秘,作为一种理念,它倡导对人的关怀,主张以人(医院情景中主要是指 病人或接受医疗服务的人)为中心的医学价值观。于是,医学的故事首先是人与人的故事,而 不是人与机器的故事。这个故事从门诊开始,医患之间最普通的沟通是对话,即言语的交谈, 包括叙述与聆听,描述与解释。今天的医患危机与医学人文的缺席就始于对话,熟视无睹却 又十分严酷的现实是患者叙述权与解释权的剥夺,处在一种“失语”与“半失语”的状态, 表面上看是叙述语码的世俗化与科学话语的严谨性之间的分歧,即社会语言与职业语言之间 的不可通约性,本质上都是“病人世界”与“医生世界”的深刻差异以及技术与人性的冲撞。   

毫无疑问,医患之间的交谈在约定氛围中进行,“陌生的听话人与讲话人”到“理想的 听话人与讲话人”之间有着漫长的距离,除了少数亲情求医与友情求医,这个距离感的缩短 需要人性与人格的粘合,也就是说在技术服务之前,有一双方角色确认的仪式,其一,双方 是平等的对话者、交谈者,病人有充分的叙述权、解释权,在自身病患诊疗过程中是积极的 参与者,美国著名医学人类学家凯博文(Arthur Kleinman)在他的《疾病的叙述》(Illness Narratives)一书中论证了这种参与合理性与必然性,首先,从现象学观点看,我们每个人都 “是”(be)他和她的身体,而且“有”(have),即体验(feel)一个身体,生病的人就正“是”(being) 并体验(feeling)一个与自我有别也可能与他者(正常或生病)相同的生病的身体,也就是说,这 个人也可能像医生一样以超我之心在观察自身的病体,同时在体验自己的病患,比较平时的 自我与病中的自我,当下病中的自我与既往病中的自我,还是按照自身病患意义模型(症状象 征、文化凸显的病痛,个人各社会的背景)对它进行诠释和评鉴的人,也就是说,他们既是故 事的主人公,又是讲故事和收藏故事(病史)的人。在我们的医疗生活中,医患差异转换成医患 冲突的起爆点恰恰就在于只重故事的结果,而忽视故事的主人公和讲故事的人。诊室里的对 话十分简约(只是一个典型):  

医生:哪里不舒服?  

病人:头疼(头疼可以是一个色彩斑斓的故事)。  

医生:几天了(指的这一次发作)?  

病人:三天了……(欲言,被制止) 

(以上是诊断学教授的主诉必备要素)随后的询问则可能是“公费还是自费?”“带了多少钱?” 了解之后便急匆匆地开出一堆检查单……“检查去吧!”当然,所有的检查完成后,医生会认 真审单,作出诊断,然后给予处方,但初诊场面是十分无为的,这种医生很像是莫里哀喜剧 《屈打成医》中为了藏拙而缄言少语的冒牌医生斯嘉纳赖尔。病人走出诊室,抱怨就骤然升 起:其一,医生不耐烦,不让我说话。其二,医生不真诚,打发我去作检查,不认真听我说 话还让我多花钱。其三,医生不相信我,只相信机器。从医学人文的角度分析其缺失是十分 明显的。首先,医者只重视机器的检测与观察、描述,忽视现场的观察与描述,忽视体验层 面的叙说。其次,医者对症状的理解指向生物化、平面化、片面化,而漠视疼痛背后丰富、 立体的社会心理、文化人类学内涵。没有诉说,没有“故事”,也无法采集到鲜活的诊断素 材。再次,医患之间信息严重隔离,交流不畅,第一位是病人叙述不充分。其次是医生叙述 的不充分,没有意识到叙述与对话在医疗人际交往中的价值。其实,本质上是忽视医疗活动 中人的需求规律,每一位病人上医院,看医生,通过支付来取得医疗、保健服务,必须完成 几个确认,一是对医生技术、人格的确认,将自己的生命交付一个陌生的他来处理是否合适。 其二要对支付的合理性进行确认,值不值得。确认的方式就是交谈,因此,医患之间的交谈 绝不仅仅是病史的采集,而是一个仪式,病人从中取得两个确认,医生从中获得患者的信任, 同时也是治疗活动的开始,从心身医学的角度看,一切治疗,一切交往都包涵了心理治疗, 病人的叙述、倾诉即是治疗,但前提是必须有职业的倾听者、对话者、引导者。对许多慢性 疾病来说,交谈还是治疗培训,漫长的治疗过程中不仅需要技术精湛、道德高尚的好医生, 也需要理解服从、善于学习、积极沟通的好病人来实现遵医关系的锁定,医疗方案的精细执 行,反馈契合也需要多次交谈的资讯积累。   

从商业关系上看,交谈是谈判,是对消费者权益的尊重与自我保护,一些高昂支付的诊 断项目,药品的使用需要作投入——效益分析及代价比较,要充分吸取支付方的意见,虽然 任何诊断手段与药品的使用都具有科学上的合理性,但如果其代价超出其承受能力或造成其 生命质量更大的伤害则应选择替代或放弃,如让一位濒死的癌症患者多存活一天要让他的家 人饿一年的肚子则应由支付者自行决定而不应该强调技术的可能,更不能以科学的名义作道 德上的欺瞒,譬如夸大某些诊断技术和药品的价值,从中谋利。现今揭露的许多医疗腐败案 例的根结,历史遗留下来的医疗决策中的家长制传统,所有不平、不公,也是不善、不真的 起点,都是医患双方信息不对称,,缺乏交谈、协商所致。因此,一项全面的、制度化的对 话机制的建立是消费时代中国医学人文建构的重要课题。既然“失语”导致“人”的失踪则 需要从治疗“失语”来改变这一境遇,找回失踪的“人”。 当下的医患“失语”本质上是职业“失语”与制度“失语”。因此,情绪化的批评无济于事, 必须在职业价值层面撕开缺口,同时在制度层面适度调摄,才可能真正颠覆现行的“意义” 系统和“操作”系统。   

其一,关于客观性与真理性。现代医学凭藉声光电磁技术的装备建构了一个严密的客观 化认知体系,以及理论化的真理论证机制,但医学的本质仍难以彻底告别经验性、艺术化, 也就是说主观世界的合理性仍不容忽视,医患两者的接触与交往中,医生自恃客观性与真理 性,欲排斥、消解来自病患世界的主观性、个别性,因此,只需采集最平实的访医诉求,最 素朴的疾病感觉,认定一切病史都是现病史如同克罗齐的名言“一切历史都是当代史”,而 现病史则是由医生作为客观世界的主持者用眼、耳、手及其延长物显微镜、计算机断层扫描 等仪器来记录和分析的,病人作为病患主体的体验以及由这种体验所产生的倾诉行为、解释 话语统统被视为无客观价值的表达,只会干扰真理性。因此,不会说话的机器报告比唠叨的 病患倾诉更有价值。其实,这是一个认识论上的迷误,主体的体验不仅是客观的,而且比观 察更真切,不能因为非职业化的经验式表达、非术语的个性解释而否认患者体验的客观性, 恰恰要格外地珍惜这份来自体验世界的报告,即使是与现行医学的结论、规律相悖,亦可能 是一种特例,是一只“黑天鹅”。可以用来丰富现有的医学知识系统。再说,医患交谈并非 全盘接受倾诉者的言辞,让倾诉者感受到被尊重与他的言语被采纳是两个不同的概念,完全 可以有所区别。当然,医生的劳动应该按时间区段来计量,而不应只按预约个体来计算酬劳, 必须从制度上尊重倾诉者和对话者的劳动。   

其二,机器证据与适宜性。医学研究与服务的对象是人体,是生命,因此,客观性、严 谨性是至高的职业原则,机器证据的提供恰恰高度契合这些原则,这也是技术时代给予医学、 医疗实践的巨大福利。但医疗决策是一个经验性、客观性参半的过程,机器证据的多指标系 统与高支付必须受到适宜性的束约,许多情况下都应回归到医患对话及听诊器、体温表等视 触叩听技能的充分施展,那种以证据客观性、严谨性为幌子来滥用高技术的行为并非出于对 证据本来价值和意义的尊重,而是畸形的技术主义的表现欲,或是设备商应用激励下丧失职 业操守的丑行。当然,医院体制中如何将机器检查激励剥离出来,加大技术服务,智力服务 酬薪、奖励是一个现实课题。我们讲医患失语导致“人”的失踪,不仅走失了病人,也走失 了医生,交往冷漠与医疗中的技术崇拜、机器崇拜是对医生人的价值降低,任何时候,人都 是机器的主人。人与人的故事比人与机器的故事更精彩。

 三、征服疾病与敬畏生命   

医学人文的价值关怀不仅弥散在诊断室里,也穿插在治疗的全过程。治疗作为医疗的核 心工序,更具有技艺的特征,现行的治疗观上更反映了技术主义的脆性。众所周知,20世纪 最显赫的发明是抗菌药物,百浪多息(磺胺药)到种类繁多的抗生素,创造了割灭与控制大部分 传染病、感染性疾病的人间奇迹,也创造了一种治疗上的“传染病模式”。首先是要找到确 切的病原体,再研制一种杀死病原体的药物,这也是一种典型的“战争模式”,有“敌人”, 有“杀伤性武器”,有“战场”,有“战斗”,把治疗关系定格成对抗关系,药物手册里有 许多类药物都以“抗××”命名,抗生素、抗寄生虫药、抗感染药物、抗肿瘤药、抗过敏药、 抗盆血药,连维生素C都曾叫“抗坏血酸剂”。其实,维生素类是营养要素,补充型的治疗 思路,而非对抗型思路。从医学人文的角度看“战争模型”的治疗观容易产生两种迷失,一 是把病人当“敌人”,把疾病与生命混为一谈,抗生素的摄入不仅杀死致病的细菌,作为代 价,也杀死了正常的菌落,使体内菌群生态发生倾斜,同时抑制体内免疫功能,中间代谢物 还可能引发免疫反应。二是确立了外在干预(涉)占主导的治疗观念。尽管还原论方法将生命如 同剥洋葱式地一层一层地分析、描述,揭示出微观世界的奥秘与过程,但并不等于被认知的 生命过程是可以肆意干预的。在人类进化史上,优势选择与弱势淘汰机制决定着人与自然的 适应关系,自洽与平衡都来自非干预或较少干预的内在反馈调节。从本质上讲,对生命的干 预是有限的,也是无益的,因此,运用干预手段总是有条件的,阶段性的和权宜的,而抗生 素为代表的“抗××”模式夸大了干预的价值和功能。另一项临床医学奇迹手术学也助长了 这种观念的傲气,解决了消毒与麻醉两大瓶颈问题的外科技术100年来发生了革命性的变 革,手术摘割处置,器官移植,人工器官替代都为干预主义提供了有说服力的证据,似乎干 预(涉)生命和疾病过程成为不证明的定律,相反,那种维护自然平衡论者,主张有节制地干预 的观念被视为落后与保守。随着人类对自然生态过分干预而出现灾害性气候,环境恶化,生 命质量下降等众多事件的降临和讨论,生态学医学传统开始受到尊重,但在强大的干预主义 思潮面前仍然显得弱小和苍白。其实,医学的选择不在于是否放弃干预,而在于确定干预的 条件与边界,以及建立干预的远期与群体评估机制,使得“干预”成为医学的理性手段,而 不是将医学沦为干预主义的精神婢女。随着医学模式的转变,传染病不再是健康的头号敌人, 大量功能性疾病、心因性疾病、生活方式异动性疾病的出现正在改变着人们的治疗观、自然 疗法、心理疗法、行为疗法以及药祸、医(药)源性疾病所致的矫正性治疗都冲刷着现代治疗学 的河床,动摇着干预主义的观念根基。   

在医学人文学角度看,20世纪的医学未能分开疾病与生命的认知疆域,将征服疾病和敬 畏生命这一范畴的两极孤立起来,绝对化,讲“征服”忘掉了“敬畏”。其实,人类对疾病 的征服也是有限的,人类可以征服单一的疾病,但无法征服其全体。无论发生如何高歌猛进 的技术飞跃,都将是如此。所以,史怀哲在非洲丛林里与热带病搏斗近60年,走出丛林时怀 揣着一套敬畏生命的伦理学纲领。在他看来,面对生命的个体,仅有科学技术的知识和实践 无法进入医学职业生活中纯粹的理解和智慧的那片领域,也包括幸福与尊严的分享。史怀哲 的“敬畏”既包括对疾病自然过程的认同,也包括对人的最高需求尊严和幸福感的维护,后 者是人的,也是人的医学的最终目的,征服疾病只是其中的一部分使命。

要在治疗实践中保持“征服”与“敬畏”的张力,还应切入另一个命题,即医学中的科 学与人文的冲突。在医学科学高度发达,医疗技术日新日高的今天,人们从物理学与生物学, 求真与崇善,人文传统(智者传统、博物学传统、有机论传统、生态学传统)与科学建构(实证、 功得、还原论、形而上学)的差异中发现了科学与人文的价值冲突,并呼吁通过对话来达到共 生,协同与平衡,契合的关系。很显然,在实践中这种努力有些一厢情愿,对科学与人文这 “两股道上跑的车”还没有找到一个可以“并轨”的道叉,即使修建了“并轨道叉”,“扳 道工”也存在着深刻的价值迷惘,这份迷惘来源于批判意识的缺如。作为基线式的认识,医 学研究处置活体的生命,有意识的生灵,但在20世纪物理学理论和技术强势的拉动下发生了 基线偏移,无需讳言,19世纪下半叶,20世纪最显赫的学科是物理学,几乎所有的科学英雄 都是物理学家,物理学的每一项新学说都让全人类为之震撼,物理学引发的各种技术进步都 给各个学科及世俗生活带来巨大变革,众多的福利尤其是医学,受惠最多,电子显微镜帮助 人们认识到分子层面的生命构成、代谢方式,计算机可以帮助影像学一层层剖析生命区段, 还原论指示着医学的技术方向,几乎所有的生命现象都可以还原成机械的活动,热力学的运 动,人就是自动化程度很高的机器,手臂运用杠杆原理与反馈控制,眼睛运用光学的透镜原 理,耳朵运用声波振动传递原理等等,无疑生命科学包涵物理学的原理,但生命绝不可能由 这些原理以及还原论方法所穷尽。最近,人类基因组测序工作框图的完成,系统揭示了生命 奥秘的终端细节,被视为基础医学的划时代进步,使得人类在认识自身方面大大前进了一步, 从而为实证的、形而上学的科学建构挂上一块硕大的勋章,使得科学与人文的价值天平斜向 一方。在此应当强调,绝不能低估这些技术勋业的价值,但医学人文的价值也不会消解,且 不说由基因技术带来的伦理问题需要医学人文科学来调整、规范,来自体验层面的病患、痛 苦、苦难仍然不能以基因技术所完全揭示,因为,人的灵性所在、高级调节中枢在大脑,脑 的奥秘仍然有待探索。即使有一天大脑之谜被解开,也不能说医学科学到达了顶峰,从终极 意义上讲,生命是不可知的,是一条没有出口的隧道,所以生命是值得敬畏的,应当指出, 终极的“不可知”不等于过程的“不可知”,某种疾病,某种功能,某项代谢,某种调节机 制是完全可以探明其过程和原理的。从现实功利角度看,医学征服疾病的业绩是巨大的,但 面对病人,面对人类,失去敬畏之心的医学又是冰冷的,有缺陷的。医学人文就是要寻回这 一份敬畏。它的意义不是为医学的知识和技术部分添砖加瓦,使之“更科学”、“更进步”, 而是转换其坐标,使之更多人伦的温暖,更多人性的理解和智慧。 

应当指出,这里所强调的以“敬畏生命”为中心的人文旨向不是科学精神所能容涵的。 科学精神讲科学历史中的怀疑,现实中的批评,讲打破偶像,挑战权威,通过这种姿态来培 育创新,才使科学更科学,技术更进步。当然,怀疑也好,批评也好需要建立一种历史的参 照,当人们从科学史、科学哲学层面来把握时,它是人文的,科学精神在本质上是一种人文 学的姿态,但科学精神的旨向仍然是功能性的,目的是创新。而人文精神则是建立一种对历 史传统和生命个体的关怀,这种关怀有时不是对真相的把握,甚至恰恰相反,它是培养一种 对这种现象客观性建构之外的一种艺术化、人格化的距离感、神秘感的探究,本质上是建立 一份真诚和敬畏。这与科学精神打破陌生感追求彻底的透视感是相悖的。我们无法完全消弥 这种非科学的价值追求,恰恰要正视这种差异和对立,树立一种二元价值观。当我们面对生 命、面对医学,一方面要以科学精神去改变,技术手段去干预,因为人类疾病的秘密是可以 探究的,可以用人类的知识体系去刻划的,躯体功能,代谢也是可以改变的,疾病更是可以 被征服的。同时也相信生命的奥秘在终极点上是不可知的,是人的知识无法穷尽的,只会无 限接近。因此,对生命应该常怀敬畏之心,关爱之情。我们现时代的医学虽然有了长足的进 步,仍然只能像撒拉纳克湖畔的铭言所说的:“有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安 慰。”这是一份理性谦卑,也是医学人文的朴素境界 。

 

2001年7月4日加入