医学:科学的,更是人文的

──关于医学中普世关怀和公共理性的对谈

江晓原(上海交通大学教授,科学史系主任)

王一方(《中国图书商报》副总编辑)


 

王:今天的对话主题是医学人文的普世性,涉及生命伦理的俗世性、疾病体验的日常性、 医学史的公共性、以及医学哲学的先锋性,很显然是在一个非技术化,甚至挑战,质疑技术 化的话语前提下坐到一起来,聊到一起来的,以你我的学术身份、学术背景来作此对话,或 许会令一些朋友诧异。但是,恰恰是这种跨职业的开放式对话不仅开掘话题本身,对丰富医 学人文普世性的论证方式也是一项尝试。   

江:我记得一位极有影响的医史学家西格里斯,在《亨利·西格里斯论医学史》(1959) 一书中曾经这样说:“当我说,与其说医学是一门自然科学,不如说它是一门社会科学的时 候,我曾经不止一次地使医学听众感到震惊。医学的目的是社会的。它的目的不仅是治疗疾 病,使某个机体康复。它的目的是使人调整以适应他的环境,作为一个有用的社会成员。为 了做到这一点,医学经常要应用科学的方法,但是最终目的仍然是社会的。每一个医学行动 始终涉及两类当事人,医生和病人,或者更广泛地说,医学团体和社会。医学无非是这两群 人之间的多方面的关系。” 西格里斯说这段话到现在,已经40多年过去了,我感到今天在 我们这里,在大多数人心目中,仍是将医学视为“自然科学”或“科学技术”范畴之内的东 西(比如1979年版的《辞海》中就是这样说的),而对于它的人文成分和普世性则大大忽视 了。   

过去的一百年,人类凭借科技的进步大大改变了交往关系,交通的发达使得人们在地理 上的阻隔消除了,距离缩短了,现代通讯更使信息的交流变得十分便捷,尤其是网络社会的 崛起,人类已经进入一个崭新的“e时代”,全球化不在是一种社会理想,而是一幅实实在 在的生活图景——就医学来说,在今天哪怕只患一次轻微的感冒,病原也可能是源于境外流 行的某种病毒的亚型,也可能在求医过程中接受日本仪器的检查,服用美国专利的感冒药。 但是,这仅仅是时代特征的一方面,另一方面是人与自然、人与人以及人类自我反身的 关系愈来愈紧张,不同文明与文化之间的冲突愈来愈加剧,在我们这个世界上,地缘政治、 经济、文化方面的鸿沟、隔膜、摩擦比比皆是,瞬息万变。因为交流、沟通并不一定导致人 类理解上的共通共识,并不会必然导致价值与秩序的共享。在这个问题上我们可以举一个医 学方面的例子来说明:   

前些年有一位琳恩·贝厄写了一本题为《医学与文化:美国、英国、联邦德国和法国的 不同医疗方法》(Lynn Payer: Medicine & Culture: Varieties of Treatment in the United States, England, West Germany and France)的书,将这四个国家中常见的医 学诊断做了比较,发现差异极大。例如,在这四个国家中,医生开处的药量会有十至二十倍 的差别;美国的人均外科手术率是英国的两倍;乳房切除术的比例是英国的三倍;冠状动脉 手术是英国的六倍;美国的高血压到了英国则是正常的,而在德国这则算病状;欧洲使用的 抗生素量远远小于美国;……而我们都知道,在这四个国家之间的交流和沟通应该是世界上 第一流的了。贝厄女士认为,医疗中的这种巨大差异,是由于文化的差异造成的。此这本从 文化的角度来分析医学的书出版之后,引起了各界的重视。   

在这样的情势之下,医学人文所面临的、所调适的医学与社会、技术与人性、医生与患 者之间的紧张,是知识、技术、职业价值和秩序隔膜、鸿沟所致的世俗冲突。既是朴素的, 又是普世的。譬如,关于安乐死的争论,克隆技术带来的人类生命概念的重新认定,以及对 生命伦理的挑战,都是全社会关注的公共话语,需要创造开放、平等的道德对话来达成并建 构某种新的普遍性的伦理规范。

王:从你的话中我悟出一点医学人文自身递进上的缺憾,那就是用终极关怀去抗击技术 主义的价值霸权,实际力量显得单薄。   

“终极关怀”这个词虽然在医学人文学的论著出现频率并不高,但它却是铸就医学人文 学者内心价值归依的支柱,学者们从哲学、历史、伦理层面津津乐道于人文主义的医学传统 (包括生物学上的有机论、博物学、生态主义及人本主义的关切,宗教情怀的至善),医学 史上人格化的美德典范,但在技术飙升的功能与功利效绩面前,终极关怀的价值表达十分柔 弱,作为一种理性声音难以传达到医疗实践和现实生活之中,只能作为一枝自赏的寒梅。因 此,立足于普世关怀来拨亮医学人文的价值光辉具有很强的现实性。   

最近,清华大学万俊人在他的新著《寻求普世伦理》中这样说道:“普世伦理是一种以 人类公共理性和共享的价值秩序为基础,以人类基本道德生活,特别是有关人类基本生存和 发展的淑世道德问题为基本立题的整合性伦理理念”。即“一种具有普遍约束力的世俗生活 的底线伦理学。”也就是暂时放弃最高限度的理想化方式(终极关怀),转而寻求宽容、宽 泛前提下的公共理性。在罗尔斯的著作中有一个专门术语叫“最起码的最大化” (minmaxmization)方式。   

在我有限的阅读中,美国生命伦理学家恩格尔哈特曾将自己的研究定义为“俗世的伦理 学”(俗世,Secular,一个特定的学术概念,不是指“世俗”),旨在重建俗世道德,在他的 书中,常常从剖析某些业已共享的道德“金则”(Golden Mules)入手来表达他的普世立场。   

譬如作为道德箴言的名句“已所不欲,勿施于人”(它的正定律为“已所欲者,便施于 人”),在恩格尔哈特看来,由于道德尊崇与价值皈依的差别,医患之间可能是“两股道上 跑的车”(道德异乡人),一方看来是好或善的东西在另一方看来却可能不是,要对他人做任 何事情,包括救助,都要在伦理上得到其允许,譬如癌症晚期的安乐死(包括放弃治疗)选 择,“已所不欲,勿施于人”只适合于“道德同乡”,对于摰赖乱煜缛藬而言,正确的准则 应该是“人所不欲,勿施于人”。即在做判断、做处置之前,最应该考虑的是寻找到普世的 公共价值,由交流到共享(知识和信息),建立有共识的“道德共同体”。   

江:我想,医学人文讲普世性是有天然优势的,因为,生老病死是大众体验,是最最日 常的人生节目,每个人都有发言权。就像巴黎人诉说的生存状态,“要么在咖啡馆,要么在 去咖啡馆的路上”——人生也如此的简单,“要么在医院,要么在去医院的路上”。也许是 为了自身的伤痛与保健,也许是为了家人、朋友的疾患与康复。即使是医生也同样会领略到 病患的痛苦与死亡的恐惧。   

更何况,“医”与“患”,也就是医生与病人之间的界限从来就是模糊的,医生也会患 病,成为病人;而我们每个人谁未曾自己设法救治过自己的小伤小痛,小毛小病?在这个意 义上,我们就是我们自己的医生。   

但是,仅有共同体验,并组合不了“道德共同体”,也难以找到共享的价值与秩序。首 先是医患双方占有的知识与信息上的不对称,以及医患双方的权利制衡与决策主导性的双重 性,(即支付主导与技术主导的冲突)导致医患双方在疾病叙述、解释、理解与处置上发生 分歧,而传统的惯性是家长式裁决,缺少充分的道德对话、协商和妥协,从而发生现实中的 冲突与认知上的板结。使医患之间成为“道德异乡人”。其要害还不在纷争,而在于有悖伦 理正义和道德人权的基本理念。   

王:确实,共同体验并非必然通往“道德共同体”。深究起来,鸿沟不完全在专门化的 医学知识,对许多慢性疾病患者来说,他们的专门知识储备并不亚于某些初级医师。叉路口 出现在病患意义的多元性,它既有生物学意义,又有心理、行为、社会、文化等因素构成的 复合意义。医患双方都在打捞“沉默的真象”。然而前者更具备职业上的优越感和话语霸权,从而逃离医患对话和互为镜像的现场。最为常见的坚定理由是“仪器观测、实验检测比自身 体验、自我表述更客观,更可靠”。   

临床上常常有这样的情形(如亚临床状态或病后综合症),痛苦可能切切实实被体验着, 却不能被体察或观察到;也有某种时候(如癌症早期)病征呈隐型,不曾被体验或体察,却 确切地被检查到了。   

因此,许多临床大夫都会如此声称:“体验到的是痛苦、苦难,观察与检测才提示疾病, 医学所最终处置的是疾病,疾病平复了,痛苦便随即消失了。”而对病人来说,最最切近的 是对关怀、帮助的心理渴望,是私人化的痛苦与体验所致的恐惧与无助。所以,医患冲突有 时只是一个容易解开的“活结”。表面看这仅仅是一个处置的程序艺术,或者说将“串联关 系”改成“并联关系”这类结构式的调适,然而,要完成这种技术处置与人文处置并举的“左 右开弓”,却要在生命价值与内心秩序、知识储备、反身自省能力方面作沉重的转身。   

江:要推动技术教育至上背景下生长的一代青年学子完成这样一次沉重的转身,有两门 学科不可绕过,一门是科学史,另一门是科学哲学。在科学思想史层面两者可以打通。当然 也包括医学史与以医学思想史为范例的医学哲学——对医学院学生来说,有时可以具体化为 医学史课程。事实上目前不少医学院校是有医学史这门课程的,尽管远远没有得到应有的重视。   

这两门学科为技术隧道里掘进的学子捅开两条“气巷”,一条通往历史的反思,一条通 往智慧和人类理解的烛照。通过历史与智慧维度的诱引,迸发一股与过度技术化,过度商业 化相对抗的心灵张力,它源自一份价值依恋与信仰,而并非仅仅是一种向善的美德,通过对 历史衍进中技术与道德的分分合合,心灵秩序、价值旨归的迷失与彻悟来把握现代医学的缰 绳。平衡内心的道德恐慌。完成从人的医学到医学人文的认知苏醒。其实在这方面,中国传 统文化中将医称为“仁术”,甚至上个世纪初一些西方人士在中国开办的医院、医学院校中 的某些教育理念,都有可能成为可供借鉴的思想资源。   

我们既然已经认识到医学教育和实践中人文成分的重要性,那么提高医务人员的人文素 养,就成为一个紧迫的任务。往者虽已逝,来者犹可追,首先应该在现有医学教育中进行改 善。开设医学史或科学史课程当然是可取的途径之一,因为这类课程可以提供理解、沟通自 然科学和人文学术的桥梁。但这恐怕是远远不够的,为了进一步培养学生的人文关怀,我认 为某种形式的文学或文学史课程是极为有益的。   

最后,我们绝不能忽视从科学哲学的角度对医学进行思考的价值。前面我们已经看到, 不能仅仅将医学看成是“自然科学”或“科学技术”范畴内的东西,事实上,在西方学术界 的分类中,经常是“科学”、“数学”、“医学”三者并列。医学被单列出来,有两个重要 理由:第一:是因为医学还没有成为一门真正的精密科学。前述琳恩·贝厄书中关于四国医 疗中的巨大差异就是一个有力的例证——真正的精密科学(比如天文学、物理学等等)在不 同国家是不会有任何差别的,这类科学中的原理是放之四海而皆准的。第二:就是因为医学 中应该具有的强烈的人文色彩。而迄今为止,已有的科学哲学理论,主要是针对精密科学而 建构起来的,因此,从科学哲学的角度对医学进行思考,不仅对医学会有启发作用,而且很 可能会对科学哲学本身有新的刺激。所谓医学哲学的先锋性,我想至少可以从这方面去理解。

 

2001年8月6日加入