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载2010年5月7日《文汇读书周报》

医学:想说爱你不容易

包红梅

 

  当你面对医生时,通常是什么样的感受呢?是绝对的信任,视之为救苦救难的菩萨,还是心里充满矛盾和不确定,只是去碰碰运气而已?虽然医治之后依然会有很多病人死去,虽然经常听到各种医疗事故,虽然在面对医生时不时会有弱势的自卑感和压迫感,但只要生了病,大部分人仍然会怀着一颗虔诚、敬畏的心去看医生,小心翼翼的询问、战战兢兢的做检查、认认真真的吃药。
  当然,不管是对医生的崇拜还是对药物的信任,实际上是对现代医学的信任。我们经常听到有人安慰病人时会说“现代医学这么发达,你的病一定会有办法解决”之类的话,就是对现代医学的信心和希望。
  医学真的如人们所希望和信任的那样可靠和确定的吗?看了这本书也许你会有不同的答案。
  《勾勒姆医生》是科林斯和平奇“勾勒姆三部曲”中的最后一本。勾勒姆是犹太神话中由黏土和水构成的怪物,它强大而有力,因而伴随危险,同时笨拙而无知,但却出自好意。作者和前两部著作一样沿用了“勾勒姆”的隐喻,用勾勒姆来比喻现代医学所表现出的很强大却又很无知的状态。作者通过细致入微的逻辑推理和真实生动的多个案例分析,展现了现代医学中存在的种种不确定性和复杂性,从而让我们对医学的本质有了更深层的理解。
  全书的主题围绕医学的不确定性展开,但作者也一再强调医学虽具有不确定性却依然是有用和有效的。最能体现这种医学的不确定性之处,就是书中开篇便详加讨论的安慰剂效应问题了。具体来说,就是药物对治疗疾病的有效性问题。过去,笔者对于药物的了解只限于,什么病吃什么药有效,但却从来没有想过,这些药物的真正疗效如何?疾病治愈是因为药物其作用还是身体的自愈?医学上是如何确定某种药物治疗某种疾病时的疗效的?甚至于,医学中还有所谓根本没有带来生理疗效的“空治疗”。
  本书中对安慰剂效应的细致分析着实令人大吃一惊。药物对疾病有没有效,要通过对比才能知道,在医学研究中,人们通常会特意设计双盲实验来排除安慰剂效应。而通过作者逻辑缜密的推论之下,我们却最终发现,实际上双盲实验是排除不掉安慰剂效应的。排除不掉安慰剂效应就无法确定药物的真正疗效。也就是说我们所吃的很多药物,在严格的逻辑分析中,甚至根本无法确定其疗效。
  这样的分析无疑将现代医学拉下了神坛,揭去了它神秘而神圣的面纱,同时也给了那些备受指责和困扰的“替代医学”以一席生存之地。
  通常,现代医学会自称科学,而贬低和鄙视其他非现代的传统医学,认为它们“不科学”,不了解人体的结构和运行机制,批评它们的药物从来没有进行过严格的双盲实验。经过本书这么一分析,“替代医学”的倡导者们就可以偷着乐了:你经常说我们的治疗没有效果,有了效果会说它是安慰剂效应,可闹了半天你也比我们好不到哪里去,您那个治疗效果是不是安慰剂效应引起的也是无法明确的,因此,谁是谁的“替代”,谁更“科学”,还不好说呢。就如作者所言“医学的不确定性给曾经被嘲笑的治疗方法留下了进入受尊敬的医学行列的空间,……它们越是对病人有效,就越使得作为科学的医学处境尴尬”。
  此书除了对于像安慰剂效应这样严密的理论分析之外,大量对于实际医学案例的讨论也以更加具体方式让人们看到了医学的“混乱”和“无秩序”。
  例如,在冒牌医生的案例中,作者发现,大部分冒牌医生的被揭穿,不是因为他们的医术问题,而是因为一些偶然的因素导致的。很多时候冒牌医生虽然一开始的时候对工作很不熟练,医术也不高明,但经过一段时间的经验积累之后,逐渐变得心应手,甚至会成为一个被公认为较为优秀的医生。而只有当人们发现他没有相关的证书之后才会知道他是假冒的医生。与之类似,那些科班出身的医学院的学生,刚到医院时,却并非因专业的学习而对实际的病例的处置就得心应手。从这些案例中,我们可以看出,医生的职业更多的是靠经验积累,“当实际去了解疾病时,书本知识相对来说并不怎么重要”。医疗实践中也存在的很多我们意想不到的变数和不确定性。同时,这些案例也表明了医学共同体对于医疗事故的处理,在很大程度上与对共同体成员的“保护”密切相关。
  和药物的疗效无法真正确定一样,更进一步,医学的本质究竟是什么?也许这才是两位作者想要谈的主要问题。对于这个问题作者的观点倒很明确,就像在本书的副标题中所提出的那样,作为科学的医学是复杂的、具有不确定性的,也是可错的。这对于因病求医的个人来说无疑是晴天霹雳,因为他们身体甚至生命所托付的那个“神圣”的医学,实际上却是个很不确定的东西。
  但从长远的和集体的利益来看,作者认为,作为救助手段的医学还是有效的,必要的,可信任的。这一矛盾在疫苗接种的问题上体现的更为明显。事实证明人群中的彻底接种疫苗能够根除某些疾病,如天花就是以这种方式被彻底根除的,还有很多疾病,都可以通过接种疫苗来遏制和防止。目前,对于大范围的流行性疾病最好的解决方法就是接种疫苗,但是众所周知,接种疫苗有一定的风险,它也许会对身体造成其他的损伤,严重者也可能会导致死亡的发生。因此,这里就明显出现了个人选择和集体利益的矛盾,同时也体现了医学对个人和集体所产生的不同的效应。在这里,本是源自赌博的“博奕论”进入了医学实践的讨论。
  作者对医学的暧昧态度自始至终伴随着书的每个章节,使读者时刻有一种进退维谷的感觉:跟着作者进入到医学的核心地带,发现曾经对医学的信任是多么的幼稚而盲目;可是当你看清其本来面目而想要与其断绝来往时,作者却又跑过来当和事老,告诉我们,医学虽然具有不确定性,但这并等于它完全没有效果,从长远的、统计学的角度来看,医学仍然是值得信任的。
  如此看来,我们每次就医,吃药实际上是一种赌博的行为,运气好的话疾病被治愈了或者自愈了,运气不好的话,也许就会一直被病魔困扰,甚至生命会提前被终止。但我们不能因此而停止看医生,因为我们没有更好的办法。


  《勾勒姆医生——作为科学的医学与作为救助手段的医学》,柯林斯、平奇著,雷瑞鹏译,上海科技教育出版社,2009年12月第1版,定价:22元。
  
  
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