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编者按:当代著名哲学家伽达默尔在《20世纪的哲学基础》一文中宣称:“20世纪哲学最为神秘、最为强大的理性基础就是它对一切独断论、包括科学的独断论所秉持的怀疑主义。”30年前,恩格尔提出的“新医学模式”就是对“还原论”主导的“生物医学模式”独断性(强解释纲领)的怀疑与批判性反思,不过,对于持续200多年的“还原论”的怀疑、消解不是一次观念革命意义上的“台风”呼啸所能完成的,而需要细密持久的思想反思、学术建构与实践创新。这里,两位医学人文学家以对话的形式对30年间“新医学模式”特定语境中的重大医学理论发现、技术发明,重大公共卫生事件进行一次思想史解读和哲学、人文审视,以期帮助医学界对当代医学思想的走势有一个理性的洞察。 

“新医学模式”30年回顾与反思系列对话之一


石未破,天已惊
——回望“新医学模式”创生的精神源头

王一方 张大庆

引 言:31年前,1977年4月号的《科学》杂志刊发了美国纽约州罗彻斯特大学医学院精神医学教授乔治·L·恩格尔的一篇长文《呼唤新的医学模式,对生物医学模式的挑战》,这便是后来成为当代医学观念变革思想旗帜的“生物-心理-社会医学模式”的首次亮相,或许并不像一些医学史家宣称的那样:“恩格尔开启了一个新的时代”,但它依然不失为当代医学思想史上一个巨大的“惊叹号”,一次显赫的“精神事件”,一场“观念革命”。当时,刚刚从“文革”梦魇中苏醒过来的中国医学界还处在与世界医学资讯的半隔离之中,未必有多少学者在第一时间读到这篇檄文。一直到1979年《医学与哲学》杂志创刊(该刊是近30年来倡导新医学模式的重镇),“新医学模式”才受到中国医学界的推崇与重视,很快就成为我们医学职业语境中日渐流行的“公共话语”,成为医学变革时代思想激荡的“陀螺”。 

一、无奈:新“旗帜”与旧“城堡”
  王:30年斗转星移,无论医学与医疗格局,医院与医生境遇都发生了巨大的变化,“新医学模式”的“旗帜”依然高悬,然而,生物医学模式的“堡垒”动摇了吗?生物-心理-社会医学模型新的“大厦”奠基了吗?常常可以听到这样的感叹,生物医学模式的“城堡”太精致,太坚实,太雄伟,我们根本无需去“撼动”它,只需在“城墙”脚下,为“心理”、“社会”的医学旨趣搭建两间“偏房”,作为他们闲聊或论争的“茶室”与“咖啡吧”,也成就了恩格尔的“理想”,这种思潮显然是误读、误解了恩格尔的“革命性”志向。理论上也抹杀了医学的生物-心理-社会三元属性之间的不相容性和统一性实现的艰难。 也就是说,30年前恩格尔在医学观念上“红杏出墙”的“灿烂”是否转变为当下医学理论与实践上“硕果累累”的“丰实”?呼啸而过的“公共话语”、“观念创新”所树立的“旗帜”怎样才能转化为新的融会于临床和实验过程之中的“研究纲领”?这是一个当代医学思想史的命题,是当下与未来医学“命运”的叩问。
  张:医学模式的转变是一个漫长的历史过程,人们的观念与心智也需要时光的磨砺和淘洗。 回溯30年的实践,尽管在许多场合,“新医学模式”尚未能成为基础学科与临床学科真正的“研究纲领”,但毋庸置疑的是,心理、行为、社会、环境因素对躯体健康与疾病的影响已成为医学界的共识;尽管目前尚缺乏可操作性的工具与掘进路径,但越来越多的项目和基金投入心理、行为和社会医学研究领域;尽管生物-心理-社会三类学科,在建构医学的证据与理解方面还存在相当的“排他性”,生物学与人文、社会学科在研究主旨及真理向度上也所呈现的“不可通约性”,但生物-心理-社会医学模式的多学科和跨学科研究也呈现出蓬勃发展的图景。有学者对1974-1977年与1999-2001年间《新英格兰医学杂志》《柳叶刀》《美国医学会杂志》及《内科学年鉴》四种重要医学期刊中提及生物-心理-社会医学的词汇进行了统计分析,结论是1999-2001间出现的次数是1974-1977年的100倍。不过,研究者也应清醒地认识到,在绝对数上生物医学研究依然保持着强大地优势。这也从另一侧面证明了医学模式转变的长期性与艰巨性。
王:武汉大学哲学教授邓晓芒先生曾经讲过一段有些刻薄却又发人深省的话,他针砭的是整个中国学术界,并非医学界(可以作为中国医学界反思的镜与灯),但读来仍有如芒刺背的感觉。邓先生这样写道:“当今时代是一个浮躁的时代,对于一个几近丧失了原创力的民族来说,由外部输入的任何新鲜东西都是救命的稻草,人们忙不迭地用这些舶来品装点自己贫乏的生活,充实自己空洞的大脑,并为之沾沾自喜······我国学术界似乎根本不存在一个与国际学术界'接轨'的问题,反倒是西方学术界跟不上我们血盆大口的需求,他们的不知从哪个角落里抖落出来的一个意向、一种动态,在那里还只是少数专门学者探讨的话题,在我们这里就已经炒得有了'焦糊味'了。”,其实,冒“焦糊味”的“锅”里未必盛得出香熟可口的“米饭”,或许是一锅“夹生饭”。恩格尔的“生物-心理-社会”医学模式在中国的命运也大致如此。我们今天对于新医学模式的理解依然停留在会议上赶浪头表态,或者是学院派学者重复诠释一些理论“命题”的水平。另一种反响是有人企图消解恩格尔对医学观念的刷新价值,认为只不过是中国传统医学精髓的归纳与复述(古已有之论已经成为一种消解现代性意义的民族主义思潮),或者是1948年世界卫生宪章中对健康定义表述(健康不仅只是躯体无病痛,而且还应包括心理平衡、社会关系的完善)的阐发,不过是“常识”的“纲领化”,因而不具备“原创性”和“旗帜”与“宣言”的精神价值。无论是高估或是低估恩格尔论文的理论价值,都造成了当代医学理性思考的“悬空”,以及终极思考与关怀的“缺失”。
  张:这是一个值得检讨的问题。医学技术可以简单地复制,但医学思想则不能,新的医学观需要系统地重构,它不仅涉及到对生命、对死亡、对疾病的再理解、再定义,而且还需要真正贯彻到卫生决策、医学教育、临床治疗等实践中。另一方面,用“古已有之论”来与新医学模式对接,只是“貌合神离”,并无智识上的贡献。因此,我们更应当重视从观念引入走向思想重建。 

二、补课:恩格尔的文章与隐喻
  王:回溯30年来的研究文献,不难发现直接针对恩格尔论文进行深入地学术解读、理论阐释与精神对话的文章并不是很多,因此,30年后我们亟待“补课”,需要置身于对于“医学的当代命运”的沉思中来重读那篇“石未破,天已惊”的文章,重温恩格尔最初的“智慧表情”。
  张:重读恩格尔,不难发现,与其说他是在讨论医学模型,不如说在讨论疾病模型;与其说在展示洞察力与智慧的彻悟,还不如说在罗列当代无奈的问题谱系。其表层主旨反映的是观念的递进,是贝塔朗菲系统论意义上“要素子集”的拓展,因为人类医学与人类疾病都立足于极其复杂的“生命系统”,“医学模型”与“疾病模型”都不应该简单勾画,其深层的哲学与思想史意义在于“问题子集”与“根本纽结”的确立,他笔下展开的不只是医学模式从迷失到洞明的简单逻辑,不只是智慧落地,而是我们职业母题(医学是什么?疾病是什么?)在当今技术时代的致命忧患,是一系列的问题落地与方法落地(即医学人文方法的演示)。
  王:恩格尔告诉了我们什么?最基本的一点是:“生物医学模式”合理性与合法性的“根结”(坚实的学术与方法论的“桥墩”)是“还原论”,是科学的“统一性”(或“同一性”)观念,依照这一思维路径前行,人的医学必然还原于普遍意义上的生物学,并且进一步还将还原于非生物意义上的物理学与化学,或者退半步,为生物意义上的生物物理及生物化学,在当今社会,这种职业观念与准则正在演化成为一种社会信仰,一种文化上的“至高命令”。作为对于还原论的补充,“排他主义”筑起了另一道“防火墙”,护佑着“生物医学模式”的“软肋”。要么按照还原论的径路和语码来述说医学的奥秘,要么承认运用非正统的“非科学”、“前科学”的(甚至“伪科学”的)思维与方法来“介入”(挑战拟或捣乱)医学。于是,“那些敢于向生物医学模式的终极真理提出疑问的人和主张建立新的医学模式的人便成为异端。”但是,生物医学模式“解释力”存在着一个明显的“短板”,那就是“精神疾病”的病因学与病理学,作为精神医学专家的恩格尔就是从这里撕开了一个缺口,对生物医学模式的“普遍性”与“真理性”提出质疑。
  张:是的。在恩格尔看来,赋予“还原论”唯一性地位的历史与文化根结是当年西方基督教会与科学(含科学的医学研究流派)共同体之间的一个“君子协议”。500年前,近代医学初兴之时,基督教会准许解剖人体的前提是“不许对人的精神和行为进行科学化的研(Engel,131)”。于是划定了近代医学“形态-代谢-功能”的唯物研究轴向和有限空间。人类“爱、欲、情、志”与“生、死、苦、难”牵系的情感、意志、幻觉、想象等命题都归于“灵魂”叩问的范畴,属于神学的领地。于是,医学、疾病研究的空间被局限到躯体过程,而社会行为与心理过程则交给神学去处置。
  应当承认,近代医学兴起之初,心身二元的机械论策略成功地摆脱了复杂系统不确定性的纠缠,疾病与病人的分离有助于医生寻找各种手段来祛除疾病、消灭疾病。 随着医学研究的深入,心身二元论的策略受到了挑战,医学家们意识到心-身分裂的研究格局在当代必须打破。不过,今天的阻力并非来自于神学的权威,而来自于生物学(还原论方法)研究的强大惯性,来源于“生物因素决定论”的傲慢与偏见,来源于技术至上的“现代病”。
  王:无疑,恩格尔从“根基”上质疑、批判了当代医学的“底座”(还原论的观念及其方法),较之那些“只见树木,不见森林”,只承认现代医学在过程中、细节上存在观察与分析失误的医学家来说,表现出广域思考的眼界和敢于怀疑、批判固有观念的胆识,但是,他的批判基本上属于“天马行空”式的观念“呼啸”,而不是严格意义上的实证研究,文中仅仅列举了精神分裂症与糖尿病的比较的研究资料,来区分躯体疾病与精神疾病的类型差异,以突显现代疾病的类型意义。揭示它们之间存在着生物学“强解释”(在当今时代存在确凿生物病因证据与生化、遗传缺陷证据,以及明晰、必然的因果传递关系)与“弱解释”(当下有生物学证据,但不确凿,或因果关系或然、不清晰)的分野,对于生物学“弱解释”的疾病应该转向“社会、心理、文化解释”,从而为新的医学模式的提出开辟道路,预留空间。同时这就给新医学模式的反对者与生物医学模式的辩护者留下两个巨大的缺口,一是随着生物学向度医学研究的长足进步,许多生物学证据会浮出水面,许多因果或然性会被必然性所取代,譬如有研究在精神分裂症患者的基因水平发现有特定的基因表达,足以改变精神疾病生物因素“弱解释”的局面,随着基因研究的深入,相当一部分疾病的生物因素“弱解释”正在转变为“强解释”。二是社会、心理、文化解释如何建立与生物医学模型等量齐观的、令人信服的、非实验室研究的规范化、标准化的分析模型与技术规程,这就给医学领域里社会、心理、文化解释的“资格”(合理性与合法性)提出质疑,逼迫新医学模式中的心理、社会解释迅速由观念转化为“研究纲领”。要么丢掉“野性”(心灵性、内在化、人文性、艺术化),走入客观化(科学化、外在化)、工艺化(技术化)、标准化的轨道(如今,心理学已经由哲学、精神分析转向实验科学),即牺牲人文化研究路径,接受“科学化”研究轨范的“招安”,要么退出当代解释、必然解释与主流解释的行列。入“另册”,仅仅作为传统保留的或然解释(经验解释、地方性解释、历史性解释)和边缘解释。相对前者而言,后者对于“新医学模型”的成长具有更大的杀伤力。它通过医学“解释权力与空间”的分析给我们的时代提出一个更大的悬题,当今时代里,非科学化的人文、社会学科是否还有生存的合理性与成长的独立空间?
  总之,恩格尔在批判生物医学模式的过程中,也将“新医学模式”的缺陷留给了大家,也给我们留下“接着讲”与“重新讲”的巨大空间,随后,我们将结合30年间的重要医学事件来讨论这个话题。从这个意义上讲,恩格尔开启了一条理论医学的思辨之道。

三、反思:恩格尔的模式与理想
  张:很显然,作为精神医学专家的恩格尔不满于现代医学研究与疾病分析的“唯一性"解释。在人类疾病和痛苦的分析谱系中,企图提供“一切说明”和“说明一切”的因素与模式是不存在的,他热切希望医学走向多元解释、多元关怀,由此构造多元模型,于是,提出了“生物-心理-社会”医学模式。
  王:其实,这份文化直觉保存在人类的集体“下意识”与“无意识”之中,我们可以通过对“疾病”的英文词源演化、词义分析里寻找到最初的文化心理印记。
  Ail-ment:烦恼=》小病
  Dis-ease:不舒服,不舒畅,不放松=》疾病
  Dis-order:失序=》疾病
  Ill-ness:不适,不幸,伤害,苦难=》疾病
  Sick-ness:难受,不适,作呕,眩晕=》疾病
  Suffer-ing:病患,痛苦,主体感受=》患病
在这里,词义揭示的更多的是心理感受、社会适应上的缺失与偏差,而不是生物因素侵扰,也并非纯粹客观的疾病,客体的疾病,最终沦为“非人的疾病”,表述的既有具象之因,也有抽象之因,既有远因,终极之因,也有近因,现象之因。
  恩格尔是一位临床专家,不是理论学者,悉心揣摩恩格尔创立新医学模式的动因,既有个人职业体验,如临床应诊时的感悟,对精神疾病大量非实验室指标的深层理解与充分解释,依据传统心理分析对于病人倾诉的格外重视,也有时代潮流的投射,医疗服务困惑的苦闷,如主诉的漠视,对实验室指标的过度依赖,新药、新技术大量使用造成医疗支出的高涨,医患情感纽带的几近断裂,医患之间知识共同体、道德共同体、精神共同体等价值共同体的基本缺失,根本上是在改变医学的“人学”性质,使之成为一门“彻底”的生物学。善良的恩格尔在文章中还表达出一种朴素的为“生物医学模式”分流减压与救赎心理,他觉得20世纪里医学在生物学探索与服务方面已经做了太多太多的努力,但是,社会与民众的非但不感激,反而抱怨、责难声越来越强烈,医学正在陷入一个怪圈,“做得越多,承诺越多,投入越多,责难越多”,追究起来,是在一个地方致力太勤,片面追求科学化,医学应该转向多元关怀,于是应该刷新医学模式,从生物医学模式转向生物-心理-社会医学模式。
  张:应该肯定,新医学模式的倡导直接推动了心身医学、社会医学的兴起与建制化,促进了医学人文教育的发展;间接推动了医学哲学(多元模型)与卫生服务(人性化)的观念更新与制度转型。但是,生物-心理-社会医学不是人类医学范式的最终,也不是最优表达。其实,恩格尔的理想也不是建构终极的人类医学模式,而是引导当代医学以人为本来彻底反思医学之“轻”,疾病之“轻”,人性之“轻”,梳理、寻找病患的意义、疾病体验的意义,追查职业冷漠的终极原因,扭转“见病不见人”,“生物因素第一”,“技术解决唯一”的职业偏见。医学由唯一的、偏颇的“科学化”适度回归于“人性化”与“艺术化”,最终实现医学的本真意义(德、行、技、艺)和同一价值(真、善、美的统一),从而成为当代医学思想史上的一座“高高的桅杆”。

 

 

 

20080517加入